Formulaire de consentement pour membre du groupe - Témoignages de participation au programme de Démarches réparatrices

Le programme de Démarches réparatrices (DR) du Centre de soutien et de ressources sur l'inconduite sexuelle est à la recherche de témoignages sur les expériences des membres du groupe au programme de DR. Il ne vous sera pas demander de partager votre expérience d'inconduite sexuelle, mais plutôt ce que vous avez pensé de votre participation dans le programme de DR et de ses implications.

Tous les témoignages recueillis auprès des membres du groupe ne peuvent être reçus que dans un format écrit et seront dépersonnalisés pour protéger vos renseignements personnels avant qu'ils soient inclus dans toute communication externe ou interne au sujet du programme de DR. Aucun renseignement personnel ne sera partagé.

Cependant, il est possible que vous puissiez être identifié par le contenu de votre témoignage, car celui-ci peut contenir des détails concernant divers aspects de votre expérience personnelle dans le cadre du programme de DR et vos opinions sur la question. Vous pouvez choisir de dévoiler autant ou aussi peu que vous le souhaitez. De plus, vous avez le droit de retirer votre consentement à tout moment avant la publication du témoignage.

Note importante : Une fois que le matériel a été publié, le programme de Démarches réparatrices cessera d'utiliser votre témoignage, mais il n’est pas possible de supprimer complètement toutes les traces numériques de celui-ci.

Énoncé de confidentialité

En tant que personne qui participe au programme de Démarches réparatrices, le témoignage que vous fournissez est considéré comme des renseignements personnels que le MDN et les FAC protègent conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Une fois que vous avez soumis votre témoignage au programme de Démarches réparatrices, il sera dépersonnalisé avant d'être utilisé à l'interne par le CSRIS aux fins que vous avez sélectionnées ci-dessus. Votre témoignage ne sera pas utilisé ou divulgué à d'autres fins sans votre consentement.

Pour que le CSRIS puisse utiliser votre témoignage, il est nécessaire de respecter ces limites. Merci de prendre le temps d’envisager de donner votre consentement.

Cette collecte de renseignements personnels est décrite dans le fichier de renseignements personnels MDN PPU 882 – Programme de Démarches réparatrices publié dans la page InfoSource du MDN.

En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et de demander des corrections à vos renseignements personnels. Si vous souhaitez exercer vos droits en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, communiquez avec la Direction de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels (DAIPRP) du MDN et des FAC en transmettant un formulaire de demande de renseignements personnels en ligne, ou envoyez une demande écrite à l'adresse suivante :

Direction de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels (DAIPRP)

Ministère de la Défense nationale 60, promenade Moodie

Ottawa (Ontario) K1A 0K2

Vous avez également le droit de déposer une plainte auprès du commissaire à la protection de la vie privée du Canada concernant le traitement de vos renseignements personnels.

Nom du membre du groupe (prénom et nom)

Date de naissance

Année

Mois

Jour

Consentement à d'autres utilisations potentielles du témoignage pour des opportunités futures

Vous pouvez consentir comment votre témoignage sera utilisée par le programme de Démarches réparatrices.

Veuillez indiquer votre ou vos choix dans la section ci- dessous :

Produits de communication (en version imprimée ou en ligne, comme, mais sans s'y limiter, aux articles, au contenu de médias sociaux, aux séances d'information, etc.)

Utilisations internes dans le cadre du Programme de Démarches réparatrices (c.-à-d. pour la recherche, les rapports et l'évaluation interne, ainsi que pour guider le travail du ministère de la Défense nationale (MDN)et des Forces armées canadiennes (FAC))

Utilisations externes pour le MDN et les FAC (c.-à-d. pour élaborer du matériel éducatif ou des ressources de formation à l'intention des membres du MDN et des FAC, guider les changements de politiques ou de procédures au sein de l'organisation, contribuer au rapport final, créer des campagnes de sensibilisation ou des initiatives éducatives et/ou fournir des idées pour les programmes de perfectionnement du leadership).

Déclaration d'entente

Je comprends que le programme de Démarches réparatrices peut ou non utiliser mon témoignage. Lors de la publication de témoignages de membres du groupe, le texte peut être modifié pour le style, la grammaire et la cohérence avant la publication.

Je comprends que le programme de Démarches réparatrices supprimera toute information d'identification et prendra toutes les mesures raisonnables pour protéger ma vie privée et créer une version dépersonnalisée de mon témoignage. Cependant, cet anonymat complet ne peut être garanti.

Je comprends que l'utilisation du témoignage ne nécessite pas d'approbation préalable de ma part.

Je comprends que je peux retirer mon consentement à tout moment avant la publication, mais une fois que le matériel a été publié, bien que le programme de Démarches réparatrices cesse d'utiliser mon témoignage, il n’est pas possible de supprimer complètement toutes les traces numériques de celui-ci.

Je comprends que pour modifier ou retirer mon consentement en lien avec mon témoignage, je dois en aviser le programme de l'une des façons suivantes : • Par courriel aux personnes praticiennes en démarches réparatrices désignées ou par une autre forme de correspondance. Le courriel est la méthode privilégiée. Si les adresses de courriel sont inconnues, les courriels peuvent être envoyés à la boîte générique régionale indiquée à la fin du formulaire. • Verbalement à une personne praticienne en démarches réparatrices. Cette personne documentera la date, l'heure et les nouvelles directives reçues.

Par l'envoi de ce formulaire, j'indique que :

J'ai eu l'occasion de discuter de l'utilisation de témoignages dans le cadre du programme de Démarches réparatrices avec une personne praticienne de Démarches réparatrices.

J'ai lu attentivement ce formulaire et je comprends les conditions d'utilisation, et

Je consens à l'utilisation de mon témoignage comme indiqué ci-dessus.

Liste des boîtes génériques régionales

Si vous ne pouvez pas trouver l’adresse courriel de la personne praticienne en démarches réparatrices qui vous est assignée, vous pouvez envoyer votre formulaire rempli ou toute autre correspondance par courriel à la boîte générique régionale à l'adresse courriel tel indiqué ci-dessous, et votre message transmis à la personne concernée.

Est (T.-N.-L., N.-É., Î.-P.-É., QC, RCN français et à l’international) : REeast-DRest@forces.gc.ca

Centrale (ON et RCN anglais) : REcentral-DRcentrale@forces.gc.ca

Ouest (BC, YK, MB, SK, AB, NT, NU) : REwest-DRouest@forces.gc.ca

Date de modification : 2024-10-24